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临床医生的基本功永不过时

  • 发布时间:2018-2-3 12:40:21
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  • 作者:hfsdsrmyy
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2017-08-23 柯若仪 

 


1大部分病可以靠基本功诊断


  近几十年来,医学技术发展越来越快,很多过去诊断不清楚的病,现在都能诊断得清清楚楚,另外,治疗也比过去好多了。但目前临床工作中的一些情况很让人担心,那就是诊断的基本功丢了,临床思维没有了。有的病,其实只要询问病史,做一下体格检查,就能诊断出来,但现在有的医生看病,和病人没说几句话,就要病人做一大堆检查,然后根据检查阳性的报告做出诊断,这是要误事的,一些很普通的病反倒诊断不出来了,这种情况绝不是个别的。尽管现在的病人很多,每天门诊量成千上万,但其中绝大部分病人的病是一般的常见病,疑难重症不会超过15%,这些病依靠医生的基本功,是完全能够诊断清楚的。我比较欣赏的“五指诊断模式”,按重要性分别是拇指代表病史、食指代表体格检查、中指代表心电图、无名代表为超声、小指代表X线胸片,这些基本诊察手段和办法,是很有用的,是永远不会过时的,如果我们掌握好、用好,至少80%的病是能够诊断出来的。当然不同科室也有不同,如心血管内科,加上心电图、超声动图、X线胸片,99%的病人可以正确诊断出来。心电图很普及,又便宜,最小的卫生所也有。可惜很多医生掌握得不好,不会结合临床及时纠正错误。如病人呼吸困难,有高血压常会诊断为左心衰,我发现心电图是右室负荷过重,马上考虑不是左心衰,进一步检查明确了诊断,真实的情况是慢性血栓栓塞,肺高压。现在有的病人拿一大堆心电图来,却看不到正式报告,漏掉重要的改变,延误诊断,更常见的是,把正常变异当病,给病人造成了严重的心理负担。

  目前医疗各方面都那么发达,国家投入了那么多,可是病人得到了应当和可能得到的了吗?应该说,相当一部分病人是受益的,这是主流,可是为什么又会出现那么多的毛病,为什么病人总是不满意呢?比如说,误诊为什么还不少?误诊率为何居高不下?我认为和我们忽视了医生的基本功有很大的关系。一个病人全身可能都会有病,病人常说全身都难受,可是总会有一个主要病症吧,不会是全身都是重要的病变,在许多病症中识别主要的病症,这要靠医生的基本功。有的医生没有这种本领,在病人主诉的诸多症状中,找不出主要的病变,有的甚至将主要看成是次要的,将次要的病症当作主要病症来治,这怎能不误诊呢?必须认真地对待问诊,不能马虎了事,随便问几句。深入细致的病史采集,往往会知道什么才是病人主要的矛盾,他最不舒服的是什么,而这个不舒服又和那个不舒服有何关系,你这些都不问清楚,你的诊断、治疗就不对路,可是这个就需要花功夫,要认真地对待病人,认真地和家属沟通,把病史弄完整,这样的诊断和治疗才能做得更好。

  医生基本功差这件事,国家已经开始越来越重视了,住院医师培训现在已经开始在抓。住院医师培训最主要的就是培训基本功,我查房就查这些事。现在还有一个不好的习惯,就是不看书,好像有电脑、手机,不管什么,一查就能查出来似的,病志用不着看,书也不用读,到时候微机能调出来。住院的病人,材料都能调出的,和过去没法比,这个非常好,可是,这些不能代替你的脑子,代替不了自己的思维。看书,也是一种基本功,将看书和写病志、看病志结合起来思考,有新的知识,又有病人的实际,就能提高诊治水平,这就是基本功,就可避免许多差错。为什么大家忽视这些基本功?为什么大家只顾忙着开展介入、忙着开展新技术?这跟政策也有关系。晋级必须要文章,要有这个,要有那个,但不考核医生的实际诊疗水平,不问看100个病人,有几个看错了;不问治100个病人,有多少有差错,这种政策是有缺陷的,不是培养医学人才的正确导向,是引导大家忽视基本功的政策,我以为应当纠正。不是新技术不重要,开展新技术也是很重要的。文革后,我们和国外落后了20多年,1979年5月大连与北九州建立友好城市,我跟市长访问北九州时,到日本一看,人家到处都能做经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),咱们冠脉造影都不能做,所以这样我就请人来演示,派人去学习,大家很快就干起来了,在全国很早就开展起来了,也为许多病人造福。可是不能因此而忽视医生基本功的培养,不能忽视医生临床思维的训练,因为所有高新技术的应用,都是不能脱离医生基本功的。




 

2切不可低估病史的作用



  再说病志,现在很多医生不在意病志,门诊来了一名病人,草草问几句话,在病志上写上十几个字,有的仅有几个字,那叫门诊病志吗?这样能给病人做出准确诊断吗?病志是医生的重要基本功,它反映病人的基本情况和医生对病人所患疾病的初步认识,也反映医生的职业态度和责任感,在一定意义上说,病志也反映一名医生的专业素养和医学专业水平,可是现在我们太不重视了。

  病史的重要性,还可从人文的角度说,问病史就建立了医患的关系,你这名医生对病人说的什么都挺当回事、去听,病人首先印象就好,就会什么都告诉你,包括隐私都会告诉你;反过来,三言两语,还没问就叫他去检查,头一关你就没过好,所以我查房一般都能发现负责医生漏掉了很多病史,有时还是很重要的病史,比方说,他小的时候在流行病区待过,或者是最近生病是和谁吵架了或生气了,这些事他不会主动告诉你,可是如果认真对待,就什么都会告诉你。就拿前不久我看的一名门诊病人,普兰店来的,呕吐,基层医生做了血常规,还给她做了脑CT,还做了心电图,最后给她输了液,输完液病人就强了,但她的心电图T波低,医生说,你还是到大连的大医院去看看吧。来后仔细一问,她怎么吐的呢,连瓜带瓤一连吃了两个大香瓜,吃完就不好受了,不好受就睡觉,睡一个小时就醒了,她就吐了,就这么回事,老百姓的话就是伤食了。就这样一个病例,又做CT,又做心电图,又转到大连,接诊的是一位有研究生学历的医生,可是连他为什么吐、吃香瓜以及输液之后就好了,这些事都没有记录,等我一问,几句话就问出来了,就是伤食了,急性胃炎,脱水病人T波低一点是常见的,可见病史是最最重要的。心绞痛的诊断,主要靠问诊,怎么区别心绞痛,不是神经官能症、颈椎病、胃食管返流?这些类似的胸痛的病如果你好好问,一半以上能定。而我们现在满天飞的“冠心病”,约有一半诊断是错的。对病史不重视也有客观原因,一名医生,一上午看40位病人,没时间问。反过来说,假设今天他只看10位病人,他没有那个详细问病史的习惯,他能问吗?另一个原因是没受过严格训练,协和医院就好一些,他们对病史很重视,过去是这样,现在也是这样,不能说他们不重视新技术吧,但他们没有丢弃重视病史的传统。对病史重视与否,实际上是一个人文和服务态度的问题。

  现在,一些大医院有一种不大好的风气。在这个风气影响下成长的一些年轻医生诊察病人时,最基本的望、触、叩、听都不做,有的医生听诊器都不带,并视为正常现象,来了病人,就开一大堆检查单,给病人撒大网,特别是常常开一些高新技术的检查,这些没有针对性的大检查,不仅常常得不出结果,有时反而将医生的视线引向迷途,越诊越离谱,而且让病人花掉大笔大笔的钱。有些病,一般的检查就能解决问题,比如心电图很有用,我刚才说的那个病人,就是因为T波低一点,就让病人跑这么老远,他拉肚子、脱水,能不低吗?如果基本功扎实一点,就可能想到这一点。诊断必须建立在病人的病情基础上,在病情基础上找出主要的问题是什么,根据病情需要开检查单。有某些少数特殊病人,某一项检查出来,诊断就可定下来,但对于大多数的疾病,还是要靠病史和体格检查。普通的片子对心脏疾病诊断是很有用的,现在全部变CT,有的医院做CT日夜不停,做得多就可以多收入,医院也赚钱,医院的这种经营方针也影响医生的基本功。当然,大检查、多检查,废弃基本功,也有担心漏诊和防止病人找麻烦的原因。有的医生脑袋里有种想法,检查漏了,病人可能找麻烦,会有矛盾,所以就多开点检查。重视病史等基本功,提高诊疗水平,是一项系统工程,与培养医学人才的思路有关,和医院的经营方略有关,不是由几个老医生讲讲就能解决的,但多讲、宣传也是不可缺少的。





3临床思维也与基本功相关



  临床思维也与基本功相关,甚至可以说也是医生的基本功之一。诊治病人要少出毛病,与医生的思维有直接的关系。临床思维的问题很多,比如,先从一般性的病着眼,先考虑器质性的病,先考虑可治性的病。统编教材《诊断学》就此讲了七点,第七点是以病人为整体的原则,这是很重要的一条思维原则。如何全面熟悉病人,诊断要全面考虑,思维要跟着时代走,这都是思维训练的问题。过去心血管疾病中风湿性心脏病最多,现在少了,但不是没有。诊断学要求诊断疾病时,要考虑病因、解剖学改变、功能变化及合并症等,如风心病表现为二尖瓣狭窄伴关闭不全、充血性心衰、心房纤颤,靠病史和体格检查就能诊断,治疗也就明确了,先治疗心衰,然后瓣膜手术,再根据病情纠正房颤。现在治疗条件改善了,我门诊就有多例70多岁,个别80多岁的病人,治疗后还能自理、能散步。过去做不到,现在做到了。现在风心病少了,但有很多过去的少见病现在增多了,许多医生却忽视了,如肥胖,是脂肪组织过多引起的慢性疾病,过去吃不饱饭的时代这种病很少见,现在越来越多,可我们的医生视而不见。肥胖常合并或伴随10种以上的慢性病,常见的有高血压、冠心病、糖尿病或糖代谢紊乱、血脂异常、脂肪肝、性功能改变、胃食管返流、骨关节疾病、抑郁症等,合称为代谢综合征。诊断时要把肥胖的伴发疾病一一列出,分别给予适当治疗。有的病人到专家诊室,专家常只诊断他所关心的某一个病或某一症状,其他不管,这怎么能获得满意疗效?治病是为了救人,任何时候都要着眼于病人而不只是病,这是临床思维一个很重要的要求。

  如何处理专科与全科的关系,也是临床思维的重要课题。人的知识有限,能力有限,为了更深入地认识疾病,要有专科发展,要有一批专科医生,这是肯定的,但不能都是专科医生,没有一批比较通晓全面医学知识的医生,医院肯定是办不好的。即使专科医生,不能只懂专科,别的什么也不懂,这样也做不好专科的。医疗培训也好,医生培养也好,都要有全科医生的观念。病人还是普通病最多,疑难病是少数,把一般的病当作专科病治,当作疑难病治,是要害民伤财的。所以一般普通的病,应该是所有的医生,包括专科医生在内,都应当能够处理的,因为百分之八九十的医疗问题都是在那呢。一名专科医生遇见一位感冒病人,你不能说我是专科医生,我不会治感冒,让病人走吧。现在我们和欧美、日本比,差距还不小,有一部分人在专科上下工夫是需要的,但不能大家都去搞少见病。现在,一些大的医院设置整合科室,设置疑难病会诊中心,是必要的,各科合在一起讨论,减少误诊、误治。医生必须掌握基本功,有全科基本知识、技能,才能成为合格医生,专科医生应该知道自己的不足,不当“手术匠”,要当合格的医生。心内科医生必须先是有一定基础的内科医生,然后才是心血管内科医生。现在医生先是五年制的基础,三年的规培,三年之后,才是专科。不能说发展专科不对,专科一定还要发展的,以心律失常举例,过去早搏就是早搏呗,现在知道早搏在哪出来的,对症治疗就去掉了,房颤也一样,这说明专科肯定还是要发展的。从临床医学实践总体情况看,现在更多的弊病,还是医生的基本功不够、全面的医学知识不够,这方面的教训很多,这些是目前主要的弊端,对此必须有清楚的认识。不过还是有希望的,一些医院的领导已经重视了。

  关于如何区分机体变异中的生理性与病理性的不同,也与临床思维相关。现在诊断技术很先进,一些生理变异,在很早、很小时就能发现,是不是病?要不要治?这是当前慢性病防治中的一个大问题,可能要有许多研究并经过相当长的时间才能完全解决,但有些情况是可以从提高临床医生的思维水平得到一些启发的。老年人有些变化,年轻人就不该有的,比如说,前不久遇到一位年轻病人,房间隔缺损、右心大,可是心电图偏偏是左室高压,这是什么问题?他是年轻人,小孩左室电压本来就高,因为胸壁薄、大个子,也可以高,这一点和一般的房缺不一致。一位年轻病人,找不到左室大的其他根据,那就是由于他是年轻人、大个子,这个电压不是真的左室肥厚而导致电压高,而是受这些影响高的,属于生理性的。时间、地点、条件是辨别疾病不可不考虑的因素。年龄很重要,老年人的心电压的标准数值也不一样,这些都是知识,要有一个正确的基本知识,标准在各个年龄应该都不一样的,所以有时候就是错误地理解了一个正常的变异,医生错误地把正常变异当病,病人思想负担很大,结果得了很重的心理疾病,本来不是病,因为诊断有误,反而真病起来了。所以一定要一心一意地、认真地把病史、体格检查做好,必要的检查做上,你这个诊断可以说十之八九就是对的。另外,不要盲目自信,有把握的就是有把握,没有把握就多请教,接着观察,注意治疗反应,病人出现的反应,常常能提示医生,帮助避免错误。





4做好临床科研也是基本功



  在教学医院当临床医生,学会做临床科研,也应当作为医生的基本功。教学医院的医生,不仅要看好病,也要总结积累经验,为医学的发展做点贡献,而教学医院的病人多,病种也复杂,疑难重症都往这里转,所以教学医院的医生应当将总结经验、提高医学水平当作本分的工作来做。在这里,医疗与科研,两者是一致的。医疗中有疑问就研究,研究有结果就用之于临床。基本功练好了,可以终身受益,于国家的医学发展也有利。

  我们当住院医生的时候,开始也写文章的,一边工作,一边做研究。但那时的科研是紧密结合临床来做的,写什么呢?我们开始都是个案报告,从个案整理中发现问题、总结教训,比如说,我那时碰到一位甲亢的病人,吃治甲亢的药后白血球低、发高烧、嗓子肿,是这样一个典型的表现,住院后好了,就写个案报告,那时候都是在院报上发表,《内科杂志》《心血管杂志》都是以后的事,基本上通过这些来锻炼。20世纪50年代跟我的学生,我带他们也都是写这些,是这样做科研的,他们后来的回忆文章里经常都提到,从这种科研中得到了锻炼。我最早的心肌梗塞先兆的研究,就是从总结病例做起的,从回顾性研究做起。一位病人怎么好几次没有诊断出来心梗,最后一次刚到急诊室就死了?把他几次的心电图拿出来看看,有没有什么迹象漏掉了?我收集了多位病人的症状、心电图,发现大部分急性心梗前都有症状及心电图的改变,我当时称之为“先兆”,写成了一篇关于心肌梗塞病先兆表现的论文,能够早发现、早预防,减少了因急性心梗而死亡的病人。那时很不容易,每一件事都是自己写的,病例都自己登记,完了以后再做统计。“重症梗塞先兆,预防心肌梗塞”的文章,在文革期间周恩来总理亲自抓的唯一的一次业务会——全国冠心病座谈会(南京)上做大会发言,至今教科书上仍有引用。

  病例讨论也是临床科研的一种形式。我们当时特别注意病例讨论,病例讨论的形式最好是临床病理讨论会(clinical pathological conference,CPC),结合病理找教训才能进步,我在天津当实习医生时参加过几次,到大连后也曾经多次动员死亡病例做尸检,多次组织全市的病例讨论会,病例资料讨论前半个月发到各医院,几百人参加,先是各抒己见,后由病理医生报告解剖结果,最后由一位经验丰富的老医生总结,每次都有很大收获。我在日本参加过医护人员给过世病人开的告别仪式,然后对其尸检,日本医院尸检数字达不到要求是要扣经费的。我曾是《中华心血管病杂志》第二、三、四届编委,杂志社经常要我提供CPC或临床病例讨论材料。大连海事大学的老先生,国家一级教授,是我最后一个解剖的病例。现在病人逝世就送火葬场,连灵堂都没有了。北京301医院,沈阳军区总医院,很多材料是尸体解剖材料,非常好。总之,现在临床研究非常少,杂志也少有这方面的文章。现在尸体解剖有些困难,但一些不明不白死了的病人,总应当讨论总结一下吧,不然医学怎能提高呢?

  这种临床研究有没有过时?现在一讲研究,都要往基因里面钻,找一个时髦的题目,做点动物实验,贴个什么基因分析报告的标签,找个门路送到国外某杂志发表,有时自己索性不动手,给点钱,请专门“生产”文章的公司来做,就万事大吉,了不起了,医院还要给奖、给钱,至于对临床有没有用,谁也不管。我不反对有条件的医院的医生,做点基础性的研究,但那不是主要的,而且我认为还是那些专门从事研究的单位来做为好。至于那种由医药开发公司支持、严格控制科研场景、选择样本、设置对照的科研,有条件、有时间的医生,也是可以做的,但这种科研的局限性很大,美国国会2016年通过的《21世纪治疗法案》已经明确,医药产品的开发,要充分运用没有经过干预的“真实世界的数据”,而这种真实世界的数据,就是日常临床中发生的积累的资料。我们结合临床中实际发生的研究所得出的结论,就是真实世界的资料。由此可以认为,我们先前做的那种研究,并未过时,而且很有价值。临床医院的医学科研,应当立足临床,做出来的成果要为临床服务。而且要将它作为培养医生、训练医生基本功的重要途径。中国是一个有十几亿人口的大国,发展极不平衡,什么样的病例都有,病种复杂,研究资源十分丰富,为什么不充分挖掘这些宝贵的医学资源呢?





5基本功落实在老师认真抓



  抓好医生的基本功,要从多方面努力,包括医院领导的重视和相应的政策支持,我这里只想说一下老师严格要求的重要性。

  现在一位教授带好几名研究生,我那时候一般一年只是带一名或两名研究生,这样你带研究生是真的做科研,现在一位老师带十名八名研究生,也都能通过答辩,事后你问那些老师,没有几名学生的研究能让老师满意的,学生也得不到锻炼。至于造假,我想故意造假也是少数的,问题的严重性是对造假的不在乎,过去学生做血常规、尿常规,有个别学生自己编数据、造假,那时一旦发现,立刻就不及格,就不予毕业。可现在没人管,招那么多学生,老师有多大能耐顾得过来啊,可是这么多年也没有一名不毕业的,怎么都能过去,所以客观造成了临床教学质量差。我相信协和不可能是这样的,比如说,病人是外地转院来的,人家协和的住院病例也好,门诊病志也好,很仔细,不像我们这样,不像病志,谁也不来检查,客观上形成了一种无人过问的混乱状态。这种混乱是文化大革命开始的,一切都弄乱了,今天病志拿出来,和过去的病志比一比,合格的不多。我们这里有几个系的老师还是不错的,他管的好,发现学生有问题,没弄好,就向学生提出,批评以后就会好起来,老师就得这样的严格把关,千万不能睁一只眼闭一只眼,你好我好大家都好,当好好先生。当医生、培养医生,不能按商品规律办。医学关乎病人的生命,这个是医生的良心,把病人的生命放在心上,时时刻刻都要记住这一点,行为就会比较正,这是最主要的。在教学医院的医生必须具备当老师的素质,为人师表、以身作则、要全心全意地为病人服务、认真学习、严格要求,不能随波逐流,领导层也要为此创造条件。

 

原文标题“临床医生的基本功永不过时”,载于《医学与哲学》2017年第38卷第8A期(总第578期),第11页-14页。

 


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